Ощущение боли ребёнком в первом триместре

То, что он увидел на УЗИ, стало поворотным моментом его карьеры, и впоследствии легло в основу созданного им небольшого фильма «Безмолвный крик». На экране врач увидел не «комок», а живого человека, который делал мимические движения, похожие на крик, и старался увернуться от аппарата абортмахера, т.е. боялся боли и смерти.

До настоящего дня среди части учёных существует убеждение, что для восприятия боли необходима кора головного мозга, поэтому невозможно говорить о подобных чувствах у нерождённого ребёнка до 22-24 недели беременности. Но УЗИ, сделанное Натансоном более 30 лет назад, уже показало реальность переживания страха и боли ребёнком в первом триместре беременности. Какие подтверждения этому факту даёт современная наука?

Тилл пишет: «До конца 1990-х годов фетальная боль практически не признавалась и не лечилась. За последние 20 лет исследования в области фетальной боли и фетальной медицины изменили это понимание». Автор приводит результаты различных исследований, указывающие на возможность восприятия боли плодом на 7 неделе или даже ранее, а также ссылается на заявление Американской академии педиатрии 2016 года, введшей в практику анестезию для детей уже в первом триместре беременности. «Профилактика боли у плода должна быть целью всех специалистов здравоохранения, не только потому, что это этично, но и потому, что это повторяющиеся болевые воздействия могут иметь пагубные последствия», – таковы, по словам Тилл, мотивы современных педиатров.

Учёные пользуются различными методами для того, чтобы зафиксировать факт ощущения ребёнком боли: например, измерение гормонального фона или изменений кровотока. При этом точно измерить наличие боли с помощью таких показателей не удаётся и после 20-й недели: учёные опираются и на поведение плода. Боль, чувства, восприятие раздражителей появляются до того, как что-то можно зафиксировать с помощью медицинского прибора.

«Точное определение начала болевых ощущений у плода в первом триместре беременности является сложной задачей по нескольким причинам, включая субъективность, связанную с болью и её восприятием, а также имеющие место пробелы в медицинских знаниях. Но развитие способности воспринимать боль происходит на протяжении всего периода созревания, а не в определенный гестационый момент – это также влияет на обсуждение вопроса. Кроме того, исследования реакции плода на раздражители в первом триместре беременности ограничены техническими и этическими соображениями.»

В исследовании 2019 года группа учёных во главе с Элизой Борсани пришла к однозначному утверждению, что «развивающиеся двигательная и сенсорные системы способны функционировать задолго до завершения их нейронного созревания». В настоящее время изучение путей и возможностей восприятия боли человеком привело к утверждению, что оно возможно на 7,5 неделе беременности или даже ранее. Для этого есть следующие основания:

1. Подкорковые структуры, включая ствол мозга и таламус, достаточны для восприятия боли через спиноталамический тракт, который передает ноцицептивную информацию от спинного мозга к таламусу начиная с 7-15 недели беременности. Раннее развитие таламуса приходится на 5-6 неделю гестации. Первые аксоны ноцицепторов, идущие с периферии, соединяются со спинным мозгом на 7-8 неделе. Спиноталамические нервные волокна начинают достигать таламуса в 7 недель беременности. В связи с этим возникает возможность восприятия боли плодом в первом триместре, после 7-8 недель беременности, при наличии минимальной нейроанатомии.

В исследовательской практике было обнаружено, что «неприятные раздражители впервые воспринимаются периферическими ноцицепторами в периоральной области на 7,5 неделе беременности, кистях рук – в 10 недель, большинстве областей тела – к 14 неделям беременности». (Ноцицепция – это активность специальных рецепторов боли, передающих импульсы через сенсорную нервную систему от периферических свободных нервных окончаний к спинному мозгу, стволу головного мозга и таламусу через спиноталамический тракт, а затем к кортикальным структурам, включая корковую субпластинку и кортекс).

Роль таламуса подтверждают исследования, в которых соматосенсорную кору лабораторно стимулировали или аблатировали (разрушали). Можно было ожидать, что электрическая стимуляция соматосенсорной коры может вызывает боль, а абляция этой области коры устранит восприятие боли. Однако этого не происходит. Вместо этого болевую реакцию блокирует абляция таламуса. Аналогичные результаты были получены в исследованиях пациентов с синдромом Дежерина-Русси. При этом таламическом болевом синдроме изолированные поражения таламуса вследствие инсульта или метастазов приводит к изнурительной боли, вызываемой незначительными стимулами, такими как например, легкое прикосновение. Абляция этих поражений таламуса облегчала боль.

2. «Структуры и механизмы, используемые для обработки боли в период «плода», а затем в период новорожденного уникальны и полностью отличаются от тех, которые используются взрослыми». К таковым, в частности относится субпластинка на ранних этапах развития человека, которая и отвечает за восприятие боли до формирования коры головного мозга.

«Начальным этапом становления коры полушарий конечного мозга является процесс формирования препластинки или примордиального плексиформного слоя. На 7–8-й постовуляционной неделе у человека нейробласты корковой пластинки расщепляют препластинку на маргинальную зону и субпластинку». Кортикальная субпластинка была обнаруженна в 1974 году, она представляет собой закладку комплекса коры головного мозга. Изучение субпластинки, которая впоследствии распадается, показало, что она устроена как зеркальное отражение сенсорных нервных участков будущего головного мозга. Именно она получает сигналы об ощущениях до формирования коры головного мозга.»

Роль субпластинки подтверждается рядом наблюдений. В 2006 году известные неврологи Костович и Йованов-Милошевич обнаружили, что болевая чувствительность у недоношенных детей не достигает коры головного мозга. Необходимость интактной коры головного мозга была также поставлена под сомнение исследованиями восприятия боли у детей и взрослых с серьезными повреждениями или отсутствием соматосенсорной коры. Так, младенцы и дети, родившиеся без коры головного мозга (анэнцефалия и гиданцефалия), продемонстрировали неповрежденное осознание боли, сопровождающееся плачем, избеганием и замыканием, а также способностью к успокоению.

3. Совершенно очевидно – особенно в отношении человеческого существа – что боль требует не только восприятия, но и осознания. Долгое время существовала теория, что нейрохимические вещества во внутриутробной среде, должны подавлять сознание у ребёнка и вызывать анестезирующий эффект. Исследования 2016, 2018 гг. показали, что концентрация этих веществ недостаточна для того, чтобы вызывать бессознательное состояние.

Помимо этого, целый ряд исследований, сделанных в 2000-х годах, подтвердил, что ребёнок в гестационном возрасте до 24 недель (до формирования коры головного мозга) способен к обучению и совершает осознанные действия. В 2010 г. Умберто Кастиелло изучал внутриутробное поведение близнецов на 14 и 18 неделе беременности при помощи УЗИ-4D и обнаружил целенаправленность движений одного близнеца к другому, а также другие признаки планирования движений и осознанного социального взаимодействия между детьми в утробе.

Факт восприятия и осознания боли до 24 недели был продемонститрован в 2021 году в исследовании Бернардеса: у плода, которому делали пункцию бедра с анестезией на 23 неделе беременности, ощущения боли отразились на лице. Исследователи отметили следующее:

«Предполагается, что ощущение боли невозможно до тех пор, пока кора головного мозга не станет функциональной, а связь между периферией, спинным мозгом и таламусом формируется не ранее 24 недель беременности. Однако здесь мы впервые продемонстрировали, что болевой ответ у плода до этого момента существует… и это подтверждает факт фетальной боли как нейроадаптивного феномена, возникающего даже до созревания коры головного мозга».

____________________

*Все цитаты, кроме той, для которой указан свой источник, приводятся по работе Бриджет Тилл. Перевод выполнен Ольгой Кухтенковой, прошу прощения за возможные неточности в переводе, связанные с тем, что я недостаточно знакома с данной областью медицины. Вы можете свериться с оригиналом статьи для устранения неправильного понимания. Ссылки на другие исследования, упоминаемые в данной статье, вы найдёте также в работе Тилл.

Источник ТГ канал: t.me/sobytie_community